Isapres no pueden invocar preexistencias sin diagnóstico médico anterior según Corte Suprema

La Corte Suprema acogió un recurso de protección interpuesto contra Isapre Banmédica S.A. por A.M.P.O, en el que establece que las aseguradoras no pueden invocar preexistencias sin un diagnóstico médico y ordena reintegrar a la afiliada. 

La acción judicial fue interpuesta luego de que la institución pusiera término unilateral al contrato de salud que mantenía con ella, argumentando que la mujer no había declarado enfermedades que eran preexistentes: un tumor tiroideo y diabetes mellitus.

La decisión fue adoptada por los ministros Sergio Muñoz, María Eugencia Sandoval y Ángela Vivanco, y los abogados integrantes Ricardo Abuauad y Pedro Pierry.

De acuerdo a El Mercurio, el máximo tribunal ordenó a la isapre "mantener vigente el contrato de salud en los mismos términos pactados y debe otorgarle la cobertura convenida a A.M.P.O".

Además, estableció el "actuar arbitrario" de Banmédica y recordó que "el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2006 del Ministerio de Salud, señala que: 'se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato'".

De este modo, la sentencia advierte que "es un requisito, entonces, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que esta esté directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el afiliado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha demostrado".

De acuerdo a la norma actual, las preexistencias deben registrarse en una "declaración de salud" que la isapre ocupa para evaluar el riesgo de afiliar a una persona. Por eso, para justificar la desafiliación, Banmédica explicó que cuando tramitaba un programa de atención médica por la hospitalización de la afiliada en la Clínica Indisa, entre el 30 de octubre y el 3 de noviembre de 2018, se enteró de sus antecedentes de salud.

Entre los documentos acompañados por la clínica había uno en que se leía: "nódulos tiroideos derecho e izquierdo desde hace 10 años que se controla periódicamente" y "antecedentes de diabetes millitus ingiriendo una tableta diaria de Glafornil".

Para la institución, lo anterior "dejaría de manifiesto la omisión en que incurrió la afiliada en la declaración de salud de fecha 4 de enero de 2018 suscrita para incorporarse a la isapre".

Sin embargo, la Corte Suprema señaló que el documento médico en cuestión corresponde a una atención 10 meses después de la suscripción de la declaración de salud y sostiene que "dada su fuente no revisten la cualidad de diagnóstico médico".

"Al no mediar un diagnóstico médico anterior, atingente a las patologías en comento, no es posible determinar que era exigible a la afiliada proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone de tal manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la isapre como argumento para disponer el término unilateral del contrato", zanjó.