Aborto retenido en Chile: El descanso adecuado y duelo en privado como deuda vigente a las mujeres

"La cultura no hace a la gente. La gente hace la cultura. Si es verdad que no forma parte de nuestra cultura el hecho de que las mujeres sean seres humanos de pleno derecho, entonces podemos y debemos cambiar nuestra cultura". Eso es parte de lo que plasma la reconocida autora Chimamanda Ngozi Adichie en su libro Todos deberíamos ser feministas (2015). La discusión en materia de derechos sexuales y reproductivos en Chile ha sido transversal, amplia y controversial. Según define la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los DD.HH., éstos son considerados como derechos humanos. Pero mientras hay muchos que mediante acciones muestran no estar de acuerdo con ello, en el país se han dado luces de avances. En 2017, Chile dio su primer paso certero en relación a esto tras la aprobación de la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo bajo tres causales (21.030)-riesgo de vida de la madre, inviabilidad fetal y violación-, más conocida como Ley IVE. Según cifras del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (Deis), 3.772 abortos por año -con datos hasta el 20 de febrero de 2023- se han realizado bajo esta legislación. Más adelante le siguió la Ley Dominga (21.371) en 2021, una normativa que trae respuestas a otros factores que engloban el aborto voluntario e involuntario, y que está vinculada a la muerte perinatal o muerte gestacional. Su objetivo principal es que las instituciones de salud, tanto privadas como públicas, tengan un protocolo universal en caso del fallecimiento de un hijo antes o durante el parto, con un manejo clínico y ayuda psicológica para la contención y acompañamiento durante el diagnóstico, y sostenido durante el tiempo. Pero, a más de un año de su promulgación, ¿cuáles son los alcances que ha tenido esta ley en cuanto a los abortos retenidos y cómo se ha fiscalizado su aplicación para una efectiva atención integral de las mujeres?  El testimonio de una mujer que vivió un aborto espontáneo, el Colegio de Matronas y Matrones de Chile, Abofem y Corporación Humanas, son voces de un relato que da cuenta de problemáticas vinculadas a la normativa, como el cumplimiento de los certificados médicos para el acceso a permisos laborales y la implementación de la infraestructura en recintos hospitalarios para vivir un duelo en paz.

La peor cara

Desde su hogar en Curicó y en una calurosa mañana de verano, Jimena mira hacia una esquina de la habitación para recordar los detalles de aquella experiencia que la marcó, cuando a sus 21 años vivió un aborto espontáneo. Jimena Colombo (31), periodista y autora del libro Espontáneo, durante el período de pandemia indagó en ese proceso que hasta entonces lo había mantenido en el espectro íntimo. En el silencio de una sociedad resguardada dentro de cuatro paredes, dio espacio a aquello que tenía guardado y se decidió a alzar la voz, incluyendo junto a ella otros relatos que muestran, una vez más, una realidad que continúa siendo invisibilizada.

 

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Con un tono pausado y como si su ser hubiese viajado en el tiempo, específicamente 10 años atrás, comienza a contar su historia: "Yo quería ser mamá, siempre quise ser mamá joven". Al recibir el diagnóstico, dice, confió en la recomendación que le hizo su ginecólogo de cabecera y que fue enfrentar el proceso con un manejo expectante, es decir, esperar para que su cuerpo expulsara naturalmente aquello que significó tanto para ella. Aclara que en ese entonces vivió prejuicios, pese a que su embarazo fue planificado. Por lo tanto, al momento de enfrentar el duelo no solo fueron los síntomas los que la acompañaron constantemente, sino que además una experiencia que ella define como complicada, "sobre todo cuando tienes proyectada mucha de tu vida en ese embarazo". Su voz se torna menos suave y, con un dejo de rabia, repasa la cadena de experiencias que la impulsaron a volcar su conocimiento en este libro. Una vez que empezó a sentir las contracciones que la alertaron de que la expulsión natural ya estaba comenzando, acudió a una clínica para el tratamiento correspondiente. Pero allí fue recibida con un golpe que la conmueve hasta el día de hoy.

"Llegué a la clínica, a urgencia, y me encontré con la peor cara de la violencia ginecobstétrica cuando me increparon si acaso yo había hecho algo para estar abortando".

Pausa y mira hacia el techo. Un suspiro le permite seguir. "Menos mal que, a pesar de lo joven que era, estaba con mi mamá y tuve el valor para enfrentar a la matrona y al médico que me examinó. Él me miró como bicho raro de por qué estaba sufriéndolo, por qué estaba alterada y pasándolo mal", cuenta. "Afortunadamente, después llegó mi médico tratante que me calmó, me explicó el procedimiento, fue mucho más empático -como deberían ser todos-, pero a mí me quedó grabada la forma en que me atendieron".

Conceptos médicos

De acuerdo con el doctor Ignacio de la Torre, presidente del Colegio Médico (Colmed) de Valparaíso, los abortos involuntarios, en la mayoría de sus casos, corresponde a "mujeres que, sin tener ningún síntoma distinto del embarazo, fueron a un control y, en ese control ecográfico, al no identificar el desarrollo del embrión o al no visualizar los latidos cardiofetales, el equipo de salud les plantea el diagnóstico de aborto retenido". "Cuando eso ocurre, a la mayoría de las mujeres les resulta más bien una sorpresa, porque no es que exista algún síntoma muy específico que les permita sospechar que el desarrollo del embrión no es adecuado", aclara el ginecólogo. Pero una vez diagnosticado el aborto retenido, "la mayoría de las guías clínicas nacionales e internacionales les plantean a la paciente dos grandes posibilidades de manejo", apunta. La primera "es esperar la expulsión espontánea del saco gestacional, es lo que llamamos el manejo expectante, donde la paciente va a esperar que su propio organismo expulse el saco gestacional"; y el segundo camino "es la inducción de la expulsión del saco gestacional o la inducción del aborto mediante el uso de medicamentos, donde los más utilizados son el misoprostol y la mifepristona". Pero también existe un tercer camino que De la Torre explica como el "menos utilizado en la actualidad, en el cual la paciente se hospitaliza para la realización de un legrado o raspado uterino, que es un procedimiento en el cual se dilata el cuello del útero, y se saca el saco gestacional y los tejidos embrionarios mediante una serie de dispositivos médicos". Todo el proceso descrito, en caso de que la mujer se incline por el manejo expectante, "puede demorar entre 4, 8 e incluso 12 semanas", advierte De la Torre.

Antecedentes legales

Previo a la promulgación de la Ley Dominga, una de las necesidades que se podía identificar en las personas gestantes al ser recibido el diagnóstico de muerte perinatal, se vinculaba con su derecho a descanso. Es decir, el sustento legal que les asegurara su correcto reposo, sin la premura de saber qué pasaría con su trabajo. De esa manera, la normativa contempló una modificación del artículo 66 del Código del Trabajo, que actualmente, a partir del inciso segundo, plasma lo siguiente: "En caso de muerte de un hijo, todo trabajador tendrá derecho a diez días corridos de permiso pagado (…). Igual permiso se aplicará, por siete días hábiles, en el caso de muerte de un hijo en período de gestación". "Estos permisos deberán hacerse efectivos a partir del día del respectivo fallecimiento. No obstante, tratándose de una defunción fetal, el permiso se hará efectivo desde el momento de acreditarse la muerte, con el respectivo certificado de defunción fetal", agrega. La Ley Dominga, en su Norma General Técnica y Administrativa de acompañamiento integral de las personas en duelo gestacional y perinatal (2022), plantea algo bastante parecido: "La ley establece descansos y/o permisos para la persona que vive una muerte gestacional o perinatal, independiente del género de ésta (...) Es importante destacar que los permisos por muerte de hijo en periodo de gestación y el permiso por muerte de hijo se hacen efectivos desde que se constata el fallecimiento o desde que se acredite la defunción fetal, utilizándose de manera continua y sin fraccionamiento". "Además de los permisos mencionados anteriormente, los padres podrían requerir una licencia médica, posterior al término de su permiso laboral, para completar su recuperación física y mental", añade en su página 57. Andrea von Hoveling, ginecóloga y asesora técnica de la Ley Dominga, explica que, junto con la tramitación de dicha normativa, se creó un certificado para este propósito -certificado médico estándar- y que cumple con la misma finalidad para acceder al permiso laboral.

Pero cabe mencionar que los documentos existentes para la constatación de la muerte fetal, poseen diferentes nombres que no son especificados como tal en el Código del Trabajo. Un punto relevante si se considera que ambos son aplicados de distinta forma, ya que dependen del periodo de gestación. Von Hoveling detalla que para los abortos retenidos con más de 10 o 12 semanas de gestación, aplica efectivamente la entrega de un Certificado Médico de Defunción y Estadística de Mortalidad Fetal (CMD) por parte del equipo de salud. Dicho documento, añade, "se reserva solo para abortos en que hay partes fetales reconocibles, que en general es sobre la edad gestacional mencionada". Y si el periodo de gestación es menor, entonces corresponde la entrega del certificado específico emanado por la normativa 21.371. Una diferenciación que viene de la mano con las estadísticas dadas a conocer en el artículo El aborto en Chile: aspectos epidemiológicos, históricos y legales (2016), donde "se estima que aproximadamente el 15% de los embarazos clínicos terminan en aborto espontáneo, sin embargo, si se consideran los embarazos subclínicos, la frecuencia de aborto espontáneo oscila entre el 30-50% de las gestaciones".

Dirección del Trabajo

Desde la Dirección del Trabajo remitieron a CHV Noticias dos documentos que se vinculan a la Ley Dominga y que alertan sobre la identificación de un tercer factor, y es que según informaron al propio Ministerio de Salud, para acceder al permiso laboral no serviría el certificado del registro de mortinatos del Registro Civil e Identificación. El primer texto enviado es un ordinario emitido por el Departamento Jurídico y Fiscal (S) de la Dirección del Trabajo y con destinatario a la Oficina Nacional de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud el pasado 30 de junio de 2022. En él, señalan lo siguiente: "Este servicio queda a la espera de la precisión adoptada acerca del certificado que permita hacer uso del beneficio (en cuanto a permisos y licencias médicas), atendido que la citada Ley N°21.371 establece dicho requisito de forma literal, que corresponde a un certificado de defunción fetal". "Con todo, de acuerdo a lo conversado, razones de índole particularmente médico, en algunos casos, impiden la emisión de un certificado en esos términos, por lo que pueden extenderse otro tipo de certificados que, en el fondo, acreditan la pérdida del hijo en gestación, como se indica en su proyecto. No obstante, la suscrita considera que no podría contemplarse para dicha acreditación un certificado del registro de mortinatos del Registro Civil e Identificación", agrega en la conclusión. Mientras que el segundo escrito al que accedió CHV Noticias, es precisamente la respuesta de las Subsecretarías de Salud Pública y Redes Asistenciales a esta solicitud. Se trata de una circular que data del 10 de febrero pasado, en el que se complementa y aclara aspectos de la norma técnica. En él, como resolución a la interrogante planteada, reiteran la diferencia entre ambos certificados:

• Certificado Médico de Defunción y Estadística de Mortalidad Fetal (CMD), en caso de que el producto de la concepción es identificable o diferenciable del tejido materno. Puede ser presentado además ante el Registro Civil para la inscripción de la defunción del hijo/a.
• Certificado Médico Estándar, en caso de que el producto de la concepción no es diferenciable del tejido materno.

En dicho texto indican que ambos certificados deben ser emitidos por el/la médico tratante "con la finalidad de que los padres puedan solicitar los permisos laborales", dejando entonces fuera el tercer documento mencionado por la propia Dirección del Trabajo: El certificado del registro de mortinatos del Registro Civil e Identificación.

Mirada global

Desde una mirada macro, la abogada Camila Maturana de Corporación Humanas sostiene que al momento de analizar el escenario del aborto en Chile -voluntario o involuntario-, "en general la preocupación o la alerta es respecto de si en los equipos de salud se respeta o no la decisión de las mujeres sobre cómo llevar adelante sus pérdidas reproductivas, y eso sí está normado". En concreto, su análisis está dirigido a que desde el sistema sanitario en general "ven con mucha dificultad a esa mujer (con aborto retenido) como una sujeta de derecho". "Todo lo que tiene que ver con la sexualidad de las mujeres y la reproducción o la maternidad, está muy permeado con discursos y estereotipos de género tradicionales. Por lo tanto, pareciera haber poco espacio para la experiencia personal de cada mujer y cómo sus decisiones son tomadas en cuenta”, señala Maturana. *** Una reflexión feminista sobre el aborto más invisibilizado. Ese es el subtítulo que acompaña el título del libro escrito por Jimena, planteando el feminismo como una consigna en la que se funda su análisis respecto de esta experiencia que llevará consigo de por vida y que, según dice, es la herramienta para comprender la opresión que sufrió en carne propia. Pero precisamente ese silencio que la caracterizó por una década, asegura, "se responde porque vivimos en un contexto de una sociedad patriarcal, donde el ideario de una mujer patriarcal es que sea madre y una madre exitosa. Y en ese contexto, cuando una mujer no logra ser mamá -ya sea por decisión, por naturaleza, por infertilidad o decisión-, es como una mujer borrada, que no sirve". "Cuando nos preguntamos a quién le sirve la opresión hacia la mujer, a quién le sirve que nosotras seamos multitareas, estamos siendo feministas", explica. "El feminismo siempre va a ser una invitación y una instancia a cuestionarnos las experiencias y todas las estructuras que nos hacen el 'deber ser' de la mujer", agrega. Al escribir su libro, recuerda, pudo conversar con muchas mujeres y "me di cuenta de que la violencia ginecobstétrica se repetía en todos los casos, en mayor o menor grado, y ahí es cuando sabes que hay un problema estructural".

"No quieren reconocer el certificado"

Para el cumplimiento de la Ley Dominga, Eileen Estrada, presidenta (s) del Colegio de Matronas y Matrones de Chile (Comat), asegura que "me consta que se bajó la información (de la ley) a los distintos servicios" médicos para su aplicación. Dado que la promulgación de la ley fue relativamente reciente, Estrada menciona que ésta se encuentra en "un período que es de instalación. Pero ahí es responsabilidad de cada profesional en actualizarse en cuanto a la normativa y a las leyes que nos rigen". "Eso también es un llamado del Colegio de Matronas a actualizarse en cuanto a la normativa, porque no puede ser que todavía existan hospitales que desconozcan la norma, que desconozcan la ley y que no entreguen estos descansos", agrega, apuntando a que el rol de fiscalización recae en su totalidad en el Ministerio de Salud. En ese sentido, la presidenta (s) del Colmat advierte sobre otra problemática: "Hemos sabido de algunos empleadores que no quieren reconocer el certificado, pero eso lo está viendo el Ministerio, porque (la validez de los certificados) está dentro del Código del Trabajo". Una información que fue ratificada por Maturana, quien al ser consultada si es que desde Corporación Humanas tenían reportes sobre mujeres que debían continuar trabajando pese a estar enfrentando un diagnóstico de aborto involuntario, responde que "sí, hemos conocido casos como estos". Paralelamente, la subsecretaria(s) de Redes Asistenciales, Fabiola Jaramillo, aborda la consulta vinculada a las presuntas trabas al acceso de permisos laborales y si es que esto había sido identificado por las autoridades. Ante esto, señala que "en estricto rigor, a pesar de que los permisos laborales que otorga la Ley Dominga puedan no ser suficientes para la resolución del aborto retenido, el o la profesional médica puede otorgar una licencia médica de acuerdo con la necesidad física o emocional de cada paciente, por lo que no debería existir falta de acceso a reposo laboral cuando es requerido". Pero dentro de esos datos también es importante destacar que una licencia médica no cumple con la misma aplicación que un permiso laboral, cuya diferencia está principalmente en que la primera es cubierta por el prestador de salud, mientras que la segunda recae en el empleador. Así lo indica la abogada Natalia Landauro, integrante de la comisión de Derecho Laboral de la Asociación de Abogadas Feministas (Abofem), quien establece además que "con el permiso te pagan tu remuneración íntegra y en la licencia médica te descuentan los ingresos no remuneracionales, vale decir colación o movilización". Esto es precisamente otro factor más a considerar si hablamos de lo que cubre la normativa y que ratifica el por qué de la importancia de que se respete el acceso al permiso, pese a que el reposo se garantiza igualmente la opción de una licencia. Aunque, no menor, hay que recordar además que esta última puede ser rechazada.

Infraestructura para un duelo

Por otro lado, además de los cuestionamientos por el respeto al certificado médico correspondiente a la normativa, la presidenta (s) del Colegio de Matronas y Matrones de Chile (Comat), reconoce que las modificaciones que llegaron de la mano de la Ley Dominga "son estupendas, pero creemos que esta ley debe contemplar la inyección de recursos para que se puedan dar la otorgar las garantías para que esta atención sea de calidad". De esa manera, Estrada abarca otra arista que se vincula directamente a la ejecución de la normativa, y es que "no contamos en la red pública con la infraestructura adecuada para dar soporte a la ley". Tal como dice la norma técnica, y como explica Estrada, "la persona gestante tiene derecho a estar en un lugar que le dé privacidad, que le dé tranquilidad, que es lo que buscamos, pero la infraestructura de los hospitales públicos no está habilitada como para tener camas o para tener salas que sean únicamente para mujeres con pérdidas reproductivas, entonces de eso no se ha hecho cargo el Ministerio de Salud". *** Jimena recuerda que cuando notó que su cuerpo estaba naturalmente expulsando el saco embrionario, llegó de urgencia a una clínica y luego fue derivada a un box. Fue en ese espacio donde vivió lo que define como su peor pesadilla, al ser increpada por quienes la atendieron. No ahonda en los detalles sobre su recuperación después del legrado, sino que su relato -al igual que como su libro- intenta hablar por todas. Dice que hay casos en que mujeres pueden pagar por una habitación que las mantenga aisladas de otras pacientes, "pero siguen estando en el piso de maternidad y escuchan que en la pieza de al lado hay una guagüita que recién nació". El análisis que hace es aún más crudo si nos referimos al sistema público, pensando en voz alta la siguiente hipótesis: "Si aún hay tantas falencias en estructura para temas sanitarios en general, mucho más va a faltar para crear salas especiales para esto".

¿Es una condición o una patología?

Isabel Puga, presidenta nacional del Colegio de Psicólogos y Psicólogas de Chile, ahonda en los efectos psicológicos que un diagnóstico de este tipo puede tener en la persona gestante. Una mirada que es contemplada dentro de la Ley Dominga. Es así como señala que "el efecto que tiene en una mujer una situación así, es devastante. Es tan alto el estrés, que no va a tener capacidad de concentración, va a tener inhabilidad emocional, va a tener un aumento de errores. Va a ser muy dañino para ella y dañino para el trabajo también", en caso de que deba continuar con su labor. Pero el punto psicológico en el que hace hincapié, radica en que si se contempla una mirada "antigua", los abortos involuntarios "no se ven como un proceso de duelo" y "ahí viene el gran tema respecto del embarazo: ¿Es una condición o una patología?". Por lo mismo, precisa, "cuando se hace una licencia médica, tú patologizas la situación", y que por más que "no sea natural, es una pérdida". Continuando con eso, Puga reflexiona con que "creo que la legislación todavía funciona en términos de cómo era antes, minimizando y negando con una mirada de 'vas a tener otro'. Pero no es un objeto, es un sujeto en el momento en que tú lo simbolizas como tal y que, además, está asociado a tus propias expectativas. Por eso es que tiene un impacto emocional". Debido a esto, sostiene que surge la necesidad de atender estos casos "desde un enfoque biopsicosocial, es decir, no es una persona que está dentro de un sistema, o sea, no es un organismo, no es un cuerpo, sino que es una persona desde la mirada de la dignidad". Análisis que se aplicaría a la premisa ya mencionada de que si no se puede acceder a un permiso laboral, de todas formas hay una licencia médica que podría entregar el o la profesional para cubrir tal necesidad. Pero "cuando las cosas dependen del criterio personal, ese es el problema, porque cada uno tiene su criterio de acuerdo a sus propias experiencias o conocimiento".

"Soy experta por experiencia"

Dentro de las especificaciones referidas a la implementación de la Ley Dominga, en su norma técnica establece un cronograma de puesta en marcha y que contempla, entre otras cosas, el próximo 27 de abril como plazo máximo para su aplicación en todos los recintos médicos del país, ya sean privados o públicos. Considerando tal escenario, los desafíos a futuro pueden ser múltiples. Maturana de Corporación Humanas refuerza que "Chile tiene un pendiente importante que es contar con una ley marco de derechos sexuales y reproductivos que reconozca a todas las personas sus autonomía para decidir respecto de su sexualidad, de su cuerpo y de su reproducción, como marco del accionar estatal y de los prestadores de salud y educación privada". Una apreciación a la que se suma Landauro de Abofem, afirmando que la respuesta, "en un mundo ideal, sería tener una política integral sobre reconocimiento y protección de los derechos sexuales, tanto del hombre y de la mujer, pero se tiene que abarcar básicamente toda la actividad del Estado". Conversando sobre los alcances de la Ley Dominga y qué es lo que aún falta, tanto Maturana como Landauro concuerdan con la necesidad de la discusión de otras políticas, abordando nuevamente la problemática desde un escenario legal. En tanto, respecto a la labor de aplicación y fiscalización de la normativa, CHV Noticias solicitó la versión del Ministerio de Salud, pero desde la cartera declinaron referirse al tema. *** "Es curioso que se tenga que legislar para que la gente te atienda con empatía. Estoy segura de que no todo el personal de salud es igual, pero hay números, o sea, la violencia obstétrica es una realidad". Así lo resume Jimena, quien por cierto tiene su propio análisis respecto del escenario actual, valorando la matriz de cambio que impulsa el contar con una ley como esta y lo relevante que es para poner el tema sobre la mesa. Saber qué es lo que se debe vivir a nivel de atención médica en un aborto voluntario o involuntario, cuáles son los deberes de los profesionales de salud y qué "no aguantar", son los ejes principales que Colombo destaca de este avance en términos de derechos sexuales y reproductivos. "Soy experta por experiencia en el aborto espontáneo, ese ha sido un título que saqué de esta experiencia y que nadie me lo va a quitar. Uno muchas veces cree que porque no es médico o enfermera no puede hablar de ciertas cosas, pero una es experta por experiencia", cierra.

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